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神经精神性系统性红斑狼疮发病机制有两种，治疗方案也不同哦！
撰文|刘一条
系统性红斑狼疮（SLE）的神经系统异常常见、多样且往往难以诊断，通常与患者日常生活水平及健康结果呈现显著负面相关。SLE临床表现复杂多样，部分患者可累及神经系统，导致精神及认知障碍，称为神经精神性系统性红斑狼疮（NPSLE）。NPSLE是SLE中的重症，常与较高的病死率有关。NPSLE患者的病死率，远高于普通人群，是普通人群的9.5-11.1倍，也高于无神经精神系统受累的SLE患者。NPSLE的发病机制在很大程度上仍然未知，但一般非单一的致病机制引起的。
目前，缺乏对NPSLE诊断的有效和可靠的生物标志物，区分NPSLE与非SLE引起的神经系统功能障碍对临床医生来说仍然是一个主要挑战，然而，正确的归类对于确保及时启动适当的治疗至关重要。
Nature Reviews Rheumatology发表了一篇描述NPSLE诊断治疗的最新进展的综述（以下简称“研究”，图1），本文将结合 2020中国SLE指南，总结介绍NPSLE的临床表现以及诊疗相关内容。
图1：文献截图
NPSLE的临床表现与诊断挑战
NPSLE的临床表现包括头痛、癫痫发作、情绪障碍、认知功能障碍等，目前尚不存在诊断的“金标准”，影像学检查有助于排除其他病因。
美国风湿病学会（ACR）在1999年制定了19种NPSLE综合征的病例定义。这些综合征包括12种影响中枢神经系统（CNS）的事件和7种影响外周神经系统（PNS）的事件。根据假定的神经系统损伤的解剖分布，CNS事件可以进一步细分为局灶性和弥漫性综合征。除了提供标准化定义外，ACR命名法还包括每种NPSLE综合征的潜在替代病因可能（“排除”）和贡献因素（“关联”），以及对SLE患者神经精神事件的诊断评估和报告的建议。
表1：SLE中的神经精神综合征
注：以上内容改编自1999年ACR关于神经精神狼疮综合征的命名法和病例定义。对于每个单独的综合征，ACR命名法提供了一个详细的“排除”和“关联”列表，这些应在将事件归因于SLE之前考虑。
在ACR命名法的基础上，已经研究出了几种归因规则，以区分主要归因于SLE的NPSLE（即神经精神事件）与其他原因引起的神经精神事件，例如由于SLE的并发症、药物毒性引发的非SLE原因。
表2：NPSLE的归因模型
使用上述归因模型，研究估计SLE患者中三分之一的神经精神事件可归因于SLE，剩余的神经精神事件则存在诊断不确定性。除了这些模型之外，基于临床专家意见的归因往往因缺乏可靠的NPSLE生物标志物而困难重重，必须依赖多学科临床评估和更仔细的随访来排除其他非SLE原因。
图2： SLE神经精神综合征的分布鼎东策略
注：SLE患者可能会出现一系列神经精神综合征，但并非所有事件都归因于该疾病，而是有其他原因。本图的两个图表显示了所有神经精神事件的百分比分布（图a）以及使用较不严格的SLICC归因模型归因于SLE的事件的百分比分布（图b），这些数据来自SLICC起始队列，定义基于1999年ACR对19种神经精神综合征的命名法和病例定义，以及SLICC归因规则。
NPSLE的诊断该如何进行？
NPSLE的诊断近年来取得了一些进展。目前，尚无单一的诊断测试能够准确诊断NPSLE。由于NPSLE，特别是弥漫性CNS表现，常与全身活跃的SLE同时发生，因此应评估其他器官系统受累的临床和实验室证据。NPSLE的临床诊断可以通过神经心理测试、脑脊液（CSF）分析、神经影像学、电生理测试和/或组织活检等客观证据来支持。
图3：NPSLE诊断路径
在NPSLE的诊断中，可能需要考虑的自身抗体包括抗磷脂抗体、抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）抗体、抗核糖体P抗体、抗水通道蛋白4（AQP4）抗体等，这些抗体与NPSLE的临床表现及预后密切相关。此外，过度应激、感染、炎症介质等可能导致血脑屏障损伤，从而使血清中的自身抗体渗透进入大脑，发挥神经毒性作用。
NPSLE该如何治疗？
首先需要知道NPSLE的发生存在两种病理途径，缺血途径和炎症途径。这两种途径可能在单个患者中同时存在并相互作用，共同产生NPSLE的临床表现，NPSLE的治疗策略取决于临床表现的严重程度及其推测的发病机制。
针对缺血途径的治疗：
SLE中的许多局灶性神经精神事件，特别是缺血性中风和，是由aPL介导的血栓形成引起的。建议在血清中具有高aPL滴度的SLE患者中，每天使用70-100毫克阿司匹林进行血栓栓塞事件的一级预防。
对于由aPL介导的血栓形成的局灶性神经精神事件的二级预防，通常需要终生全身抗凝，通常使用维生素K拮抗剂，如华法林。但目前关于华法林治疗aPL介导的血栓性NPSLE的适当强度存在争议。
除此之外，还应治疗与传统心血管风险因素和与全身性SLE疾病活动相关的系统性炎症。
针对炎症途径的治疗：
当NPSLE事件归因于潜在的自身免疫性炎症过程时，除了对症治疗外，可能还需要免疫抑制药物。例如，严重或进行性弥漫性NPSLE表现，如急性混乱状态、急性精神病、脱髓鞘疾病、无菌性脑膜炎和外周神经病变。
对于狼疮性肾炎的治疗方案，如大剂量激素冲击治疗，单独或与免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤或霉酚酸酯联合使用，已用于NPSLE的治疗。口服泼尼松和静脉环磷酰胺是唯一在NPSLE的随机对照试验中评估的药物，两种药物均显示出积极的结果。
因为数据有限，生物制剂在NPSLE治疗中的作用尚不清楚，未来，将合并神经精神表现的SLE患者纳入临床试验，将有助于探索NPSLE的免疫抑制治疗策略。
结语
根据发病机制来区分NPSLE的治疗尤为重要。SLE患者的神经精神事件很常见且具有异质性，目前国内对NPSLE及其临床管理的认识有限，可用的治疗方法多为经验性的，且大多数证据来自动物模型研究，未来需进一步加强对NPSLE发病机制的理解、优化诊断、预测和治疗能力。针对脑结构屏障，特别是自身抗体、细胞因子和脑驻留细胞的创新策略值得探索和进一步研究。
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参考文献
[1]Legge, A.C., Hanly, J.G. Recent advances in the diagnosis and management of neuropsychiatric lupus. Nat Rev Rheumatol. 20, 712–728 (2024).
[2]Factors at diagnosis predict subsequent occurrence of seizures in systemic lupus erythematosus. Neurology 64, 2102–2107 (2005).
[3]Bujan, S. et al. Contribution of the initial features of systemic lupus erythematosus to the clinical evolution and survival of a cohort of Mediterranean patients. Ann. Rheum. Dis.62, 859–865 (2003).
[4]Appenzeller, S., et al . Epileptic seizures in systemic lupus erythematosus. Neurology 63, 1808–1812 (2004).
[5]Hanly, J. G. et al. Psychosis in systemic lupus erythematosus: results from an international inception cohort study. Arthritis Rheumatol. 71, 281–289 (2019).
[6]Hanly, J. G. et al. Seizure disorders in systemic lupus erythematosus results from an international, prospective, inception cohort study. Ann. Rheum. Dis. 71, 1502–1509 (2012).
[7]Gelb, S., et al. Mechanisms of neuropsychiatric lupus: the relative roles of the blood-cerebrospinal fluid barrier versus blood-brain barrier. J. Autoimmun. 91, 34–44 (2018).
[8]Nikolopoulos, D. et al. Microglia activation in the presence of intact blood-brain barrier and disruption of hippocampal neurogenesis via IL-6 and IL-18 mediate early diffuse neuropsychiatric lupus. Ann. Rheum. Dis. 82, 646–657 (2023).
[9]Abe, N. et al. Pathogenic neuropsychiatric effect of stress-induced microglial interleukin 12/23 axis in systemic lupus erythematosus. Ann. Rheum. Dis. 81, 1564–1575 (2022).
[10]Karino, K. et al. Inhibitor of NF-κB kinase subunit ε contributes to neuropsychiatric manifestations in lupus-prone mice through microglial activation. Arthritis Rheumatol.75, 411–423 (2023).
责任编辑丨梦琳
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